Herausforderungen bei der Erstattung von Laborkosten

 

 Was wird erstattet?

 und

Warum nehmen private Kranken­ver­si­che­rungen (PKV) bei der Berechnung der zahntechnischen Laborkosten nach § 9 der GOZ Leistungskürzungen vor?

 

 

Hierbei müssen zwei Sachverhalte unterschieden werden:

1. Tarife, die vertraglich eine Sachkostenliste oder Preis- und Leistungsverzeichnis beinhalten.

Ist bei Abschluss des Vertrages ein Versicherungstarif zugrunde gelegt worden, der einvertraglich vereinbartes Leistungsverzeichnis beinhaltet, so darf die PKV die zahntechnischen Laborkosten auf der Grundlage dieses Verzeichnisses abrechnen. Solche Leistungsverzeichnisse orientieren sich vom Umfang der Leistung und Höhe der Vergütung an dem der GKV (gesetzliche Kranken­ver­si­che­rung) geltenden BEL (bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis). Die Budgetierung der BEL in der GKV stammt aus dem Jahr 1991. Für Privatpatienten hat dies zur Folge, dass nicht alle möglichen und nach §9 GOZ berechenbaren Leistungen und Preise im gesetzlichen Leistungsverzeichnis enthalten sind. 2. Versicherungsverträge ohne ausdrückliche Erstattungsbeschränkungen Versicherungstarife die keine Beschränkungen zur Erstattung zahntechnischer Laborkosten enthalten, sind von der PKV nach §9 GOZ berechneten angemessenen zahntechnischen Laborkosten für die medizinisch notwenIst bei Abschluss des Vertrages ein Versicherungstarif zugrunde gelegt worden, der einvertraglich vereinbartes Leistungsverzeichnis beinhaltet, so darf die PKV die zahntechnischen Laborkosten auf der Grundlage dieses Verzeichnisses abrechnen. Solche Leistungsverzeichnisse orientieren sich vom Umfang der Leistung und Höhe der Vergütung an dem der GKV (gesetzliche Kranken­ver­si­che­rung) geltenden BEL (bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis). Die Budgetierung der BEL in der GKV stammt aus dem Jahr 1991. Für Privatpatienten hat dies zur Folge, dass nicht alle möglichen und nach §9 GOZ berechenbaren Leistungen und Preise im gesetzlichen Leistungsverzeichnis enthalten sind.

 

2. Versicherungsverträge ohne ausdrückliche Erstattungsbeschränkungen Versicherungstarife die keine Beschrdige Versorgung zu erstatten.

In der Rechtssprechung ist anerkannt, dass die Angemessenheit von Laborkosten für den Einzelfall zu ermitteln ist. Dies bedeutet, dass bei der Preisbildung sind die Art, Ausführung und Aufwand der vom Zahnarzt in Auftrag gegebenen Arbeiten zu berücksichtigen. Da im Versicherungsvertrag keinen ausdrücklichen Leistungsbeschränkungen nach §9 GOZ genannt sind, müssen die Kosten erstattet werden. Aber bei den zahntechnischen Laborkosten nehmen einige PKVen ohne vertragliche Vereinbarung Kürzungen vor. Oft argumentieren die PKV`en, dass die berechneten zahntechnischen Laborkosten „nicht angemessen“ bzw. „übersteigen das angemessene Maß“. Die PKV`en verweisen gerne auf die hausinternen Verzeichnisse die selbst erstellt worden oder auf die BEL der GKV, die angeblich auch für die zahntechnische Versorgung von Privatpatienten gilt. Wird eine Kürzung der Leistung unter Hinweis auf eines dieser Verzeichnisse vorgenommen, ist dies nicht vertragsgemäß. Beide Preis- und Leistungsverzeichnisse können aus mangel der vertraglichen Vereinbarungen nicht als Abrechnungsgrundlage nach §9 GOZ herangezogen werden. Das recht auf Leistungskürzungen bildet hier keine rechtliche Grundlage für die Erstattungskürzung. Das Leistungskürzungsrecht kann nach §5 Abs. 2 MB/KK bzw. §5 Abs. 2 der allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) nur auf den medizinischen Umfang einer Behandlung angewandt werden. Auf die Höhe der Heilbehandlungsaufwendungen, wozu auch die zahntechnischen Laborkosten gehören, kann diese Art der Kürzung nicht angewandt werden.

25.03.2019
 

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